Каковы механизмы развития инсульта? К какой группе заболеваний мы можем его отнести?
Анна Астапенко, главный внештатный невролог Комитета по здравоохранению Мингорисполкома, ведущий научный сотрудник РНПЦ неврологии и нейрохирургии, кандидат медицинских наук:
Инсульт — это вторичная патология, это осложнение заболеваний сердца, сосудов, системы свертывания крови. В зависимости от того, какой ведущий фактор в развитии инсульта, клинические проявления его бывают различными. Инсульт делится на две большие группы: ишемические и геморрагические.
Примерно каждый седьмой из всех диагностируемых инсультов геморрагический. Более известное его название — кровоизлияние в мозг. По причине разрыва одного или нескольких мозговых сосудов кровь попадает в мозг и разрушает его участки. Однако гораздо чаще, примерно в 80% случаев медикам приходится сталкиваться с так называемым инфарктом мозга, или ишемическим инсультом.
Юлия Шабалина, заведующая неврологическим отделением Городской клинической больницы скорой медицинской помощи:
Есть инсульты, которые связаны с образованием тромба, который закупорит сосуд в мозге, и возникнет нарушение кровообращения в этой зоне. Есть инсульты, которые связаны с тем, что атеросклеротическая бляшка внутри просвета сосуда вдруг становится нестабильной и начинает себя вести неправильно. Бывают инсульты у людей, у которых есть мерцательная аритмия, протезированные артериальные клапаны, если недавно перенес человек инфаркт миокарда, который связан с тем, что определенные эмболы, тромбы исходят из полостей сердца, из клапанов сердца.
Можно выделить основные причины и факторы риска этих заболеваний?
Анна Астапенко:
Факторов риска достаточно много. Во всем мире принято разделять их на две группы: модифицируемые факторы риска и немодифицируемые. Немодифицируемые — это те факторы риска, на которые мы не можем воздействовать. К ним относится возраст пациента. У лиц старших возрастных групп (пожилой, старческий возраст) инсульт развивается чаще. К немодифицируемым факторам относится пол. У мужчин инсульт развивается чаще. И определенную роль в этом играет наследственность. Если у родителей были сосудистые заболевания головного мозга, то вероятность развития инсульта у детей и последующих поколений намного выше.
Конечно, на такие факторы риска, как возраст, пол и генетическая предрасположенность, мы повлиять не в силах, чего не скажешь о тех провоцирующих инсульт моментах, которые мы можем контролировать.
Анна Астапенко:
К модифицируемым факторам относятся те заболевания, которые приводят к инсульту. Это артериальная гипертензия, это атеросклероз, сахарный диабет, нарушения ритма сердца, то есть большая группа заболеваний сердца и сосудов является факторами риска инсульта. Могу привести пример: артериальная гипертензия — очень значимый фактор развития инсульта, но, к сожалению, к повышенным цифрам давления наше население в значительной части случаев относится недостаточно серьезно, и, в конце концов, эта беда развивается.
Постоянное высокое давление делает тонкими и хрупкими стенки сосудов. Однажды один из них рвется, и кровь протекает в мозг. Так развивается геморрагический инсульт.
Юлия Шабалина:
Если человек знает, что у него давление повышается, в сотрудничестве с кардиологами, конечно же, он должен принимать препараты, которые будут держать его давление на хорошем, стабильном уровне. Уже абсолютно доказано, что это хорошая профилактика геморрагических инсультов, тех, которые самые опасные. Человек, знающий уровень сахара, должен изменить привычки питания и опять же, принимая определенные таблетки, если это необходимо, держать это все под контролем. Тогда его сосуды будут меньше подвергаться изменениям, поражениям, и он позже придет к той проблеме, с которой нам приходится работать. То же самое с уровнем холестерина.
Повышенный уровень холестерина — основа для атеросклероза. Тот, в свою очередь, благодатная почва для целого букета сердечно-сосудистых болезней, а значит, и для инсульта.
Юлия Шабалина:
Также еще один важный, доказанный по всем стандартам, фактор риска — это курение, которое тоже не6гативно отражается на работе сосудов, сердечно-сосудистой системы, поэтому, конечно, в этом плане полный отказ.
Есть ли наиболее типичные симптомы, которые характерны для каждого из названных заболеваний? В чем существенное различие?
Анна Астапенко:
И для ишемических, и для геморрагических форм нарушение мозгового кровообращения характерна, в первую очередь, очаговая симптоматика. Она зависит от локализации патологического процесса, от того, какой сосуд пострадал, какая область мозга пострадала.
При поражении левой части мозга симптомы проявляются с правой стороны тела и наоборот.
Юлия Шабалина:
На фоне относительного благополучия у относительно здорового человека вдруг появляются симптомы: онемение в руке, ноге или онемение всей половины тела, головокружения, сильная головная боль, нарушение речи, конечно же. Могут быть различные зрительные изменения: появление двоения предметов, выпадение определенных полей зрения. То есть такое внезапное острое заболевание характеризует инсульт.
Человек может ощутить, что не способен двигать рукой или ногой, жестикулировать, внезапно ему становится трудно что-то сказать или услышать других, его зрение ухудшается, и нарушается координация движений.
Если случилась такая ситуация, когда пациент уловил, скажем так, у себя первые симптомы заболевания, и он предполагает, что, возможно, у него нарушение мозгового кровообращения, каковы его действия? Что он должен предпринять? Что должны предпринять люди, которые находятся рядом с ним?
Анна Астапенко:
Наталья Михайловна, Вы сказали очень важную фразу о том, что пациент уловил, что у него есть какие-то симптомы. Потому что сегодня очень большая проблема — позднее обращение пациента за медицинской помощью, так как они не знают симптомы инсульта или не придают им должного значения. Если пациент или его родственники понимают, что уже развивается инсульт, появились его признаки, то первая задача — это немедленное обращение за медицинской помощью, это вызов бригады скорой медицинской помощи.
Ценность времени при инсульте приравнивается к жизненно важной ценности. Потеря драгоценных часов и минут здесь равносильно потере надежды на полноценное будущее.
Юлия Шабалина:
Человек очень часто думает, что у него это пройдет, и не обращается за помощью в первые шесть часов. Когда человек приезжает к нам через сутки, через двое, все-таки мы уже не так можем хорошо помочь, если бы это было в первые шесть часов. Во-первых, есть новые современные методы, позволяющие действовать именно только в это такое терапевтическое окно для применения этих методов. Это и методы тромболизиса, селективного тромболизиса.
Анна Астапенко:
Если мы говорим о новых видах лечения инсульта, то мы обязательно должны упомянуть тромболизис. Сущность метода заключается в том, что в вену вводится препарат, который доставляется к месту окклюзии, к месту закупорки сосуда, и этот препарат растворяет сгусток.
Александр Бейманов, заведующий ангиографическим кабинетом:
Основным препаратом, который помогает избавиться от этой грозной ситуации, являются тромболитики. Они позволяют растворить этот тромб, но вся беда в том, что эффективно действуют они только лишь в рамках очень короткого временного промежутка — в течение трех часов. Не всегда мы успеваем попасть именно в этот промежуток, потому что не всегда вовремя обращаются пациенты. Это одна из основных проблем. Интервенционные методики позволяют расширить это терапевтическое окно. Если там мы имеем только три часа, то с помощью интервенционных методик терапевтическое окно мы можем расширить до шести часов, а в некоторых случаях и до двенадцати часов.
В сентябре этого года на базе Городской больницы скорой медицинской помощи уже была успешно проведена первая операция по эндоваскулярному, то есть внутрисосудистому, лечению ишемического инсульта.
Александр Бейманов:
То есть цель операции заключалась в том, чтобы подвести катетер, с его помощью ввести непосредственно в сам тромб тромболитические препараты, после этого мы завели специальный микропроводник, по микропроводнику провели этот микрокатетер, убрали микропроводник, завели специальное устройство типа корзинки, которое проходит через этот миллиметровый катетер, с помощью этой «корзинки» извлекли тромботическую массу. Смысл этой операции, уникальность в том, чтобы мало того сохранить жизнь, еще и снизить эту инвалидизацию, чтобы человек мог сам себя обслуживать.
Возможность провести тромболизис, обычный или селективный, с помощью эндоваскулярных методик у врачей есть не в каждом случае, ведь существуют и противопоказания. Узнать об их наличии и в целом оценить состояние больного при поступлении в стационар помогают диагностические исследования.
Анна Астапенко:
Протоколы диагностики, которые приняты у нас в республике, соответствуют международным требованиям по диагностике инсульта. Они включают, кроме неврологического осмотра и беседы с больным, экстренную лабораторную диагностику и компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию. Мы называем это нейровизуализацией, поскольку этот метод диагностики позволяет нам исключить другие виды патологий и определиться, какое мы имеем заболевание.
Тамара Короткая, врач кабинета магнитно-резонансной томографии:
Метод МРТ-исследования актуален для пациентов нашего стационара, так как имеет преимущества в диагностике заболеваний нервной системы, в частности ишемических поражений головного и спинного мозга. Он является основным методом в диагностике данного вида патологий и позволяет в ранние сроки визуализировать с использованием современных программ ишемические поражения мозга. Вот на серии томограмм видны обширные зоны поражения головного мозга, в частности мозжечка и больших полушарий мозга, ишемического характера.
Немаловажны для диагностики инсульта и результаты лабораторных исследований.
Юлия Шабалина:
Очень важно попавшего к нам человека обследовать и выявить те факторы риска, повлияв на которые, человек и будет лучше лечиться на данном этапе. И мы можем у него спрогнозировать то, что, используя наши рекомендации, инсульт не повторится.
Каковы исходы этого серьезного заболевания? Чем может завершиться инсульт?
Анна Астапенко:
К сожалению, инсульт достаточно часто имеет самый неблагоприятный — смертельный — исход. В течение месяца от начала заболевания погибает до 30%, то есть каждый третий заболевший. В течение года — 40–50%. Именно поэтому важно рано диагносцировать, своевременно оказать помощь, и тогда надежда на успех все-таки будет более благоприятная. Но инсульт опасен не только летальным исходом, значительная часть выживших остаются инвалидами, около 80%, причем 20–30% требуют постороннего ухода.
Юлия Шабалина:
Это фатальное заболевание. Это иногда плохо контролируемая ситуация. Начавшись, иногда она выходит из-под контроля нашего. И даже очень современными методами (и реанимация, и искусственная вентиляция легких) мы все-таки не можем до конца проконтролировать эту ситуацию.
Благоприятный прогноз на восстановление после инсульта — заслуга не только врачей, оказывающих помощь пациенту, но во многом и самого пациента, который при первых же симптомов без промедления обратился за помощью.
— У меня перед этим были инфаркты еще. Ну, нельзя было тяжелое носить, а так получилось, что ребята были заняты, я мешок цемента взял и на второй этаж занес. И плохо стало. Как-то сразу слабость такая, а потом головокружение. Я присел, а сын подошел ко мне: «Папа. Что такое?» Я говорю: «Я, по-моему, теряю сознание» Ну, вот раза два или три терял сознание. Потом уже вызвали скорую. Скорая привезла меня сюда.
Самые тяжелые, перенесшие инсульт больные, находящиеся на грани жизни и смерти, изначально поступают в реанимационное отделение.
Сергей Марченко, заведующий неврологическим отделением Городской клинической больницы скорой медицинской помощи:
Мы находимся в палате реанимации и интенсивной терапии неврологического отделения для больных с нарушениями мозгового кровообращения. Переехали мы сюда в конце июля этого года после окончания реконструкции. Нам сделали такие прекрасные, оборудованные новой техникой палаты, предназначенные для лечения самых тяжелых инсультных больных, то есть тех, которые, к сожалению, самостоятельно не могут дышать, не могут глотать, у которых есть и другие нарушения жизненно важных функций.
Так как не все больные, перенесшие инсульт, изначально нуждаются в интенсивной терапии, многие из них проходят лечение в общих палатах неврологических отделений.
— После капельницы, после таблеток буквально на третий день я уже немножко начал ногой шевелить. На пятый день, по-моему, я уже на ногу становился. Ко мне приходил инструктор, делал зарядку со мной.
Юлия Шабалина:
Конечно, наше традиционное лечение: таблетки, капельницы. Но очень важно тоже сотрудничество с реабилитологами с раннего этапа. Пациент с инсультом, конечно, по оценке доктора, может и присаживаться, и вставать. Реабилитолог правильно уложит его пораженные конечности. Логопед, который есть в отделении, будет приходить и заниматься речью. Она будет восстанавливаться правильно.
Елена Бондарева, заведующая отделением медицинской реабилитации:
Реабилитация должна быть комплексной. Это и физическая реабилитация, это и занятия с психологом, это и физиотерапевтические процедуры, и массаж. То есть весь комплекс реабилитационных мероприятий непосредственно здесь мы применяем у наших инсультных больных.
Самый основной вопрос. Вот пациент попал с инсультом. Конечно же его страшит утрата трудоспособности, инвалидность. Это страшит его близких, поэтому они всегда волнуются по поводу того, есть ли шанс у него восстановиться, есть ли шанс вернуться к нормальной полноценной жизни. От чего это зависит?
Анна Астапенко:
Это зависит, в первую очередь, от степени нарушения кровотока в определенном участке мозга. Второй фактор — это длительность нарушения кровотока. Сроки обращения за медицинской помощью. Эти факторы очень влияют на прогноз заболевания, на прогноз восстановления нарушенных функций.
Юлия Шабалина:
Прогноз мы всегда можем сформулировать, наблюдая за пациентом хотя бы дня три, в каком направлении он начнет двигаться в ответ на проводимое лечение. Очень часто мы видим, что прогноз будет благоприятным. Пациент хорошо отвечает на лечение, у него пошла динамика. Конечно, опять же наблюдая за пациентом хотя бы пару-тройку дней, мы можем иногда сказать родственникам о том, что в данной ситуации, конечно, трудно будет добиться очень хорошего, положительного эффекта. Бывают такие случаи. Но таких пациентов тоже надо лечить. И у них можно добиться определенной динамики. И мы ее добиваемся.
