Желтуха у новорожденных. Чем она сопровождается. Как на это должны реагировать родители?
Татьяна Гнедько, заведующая лабораторией клинической неонатологии, реабилитации новорожденных и детей первого года жизни РНПЦ «Мать и дитя», кандидат медицинских наук, доцент:
Желтухи — группа заболеваний, которая сопровождается появлением желтушной окраски кожных покровов и слизистых. Желтуха проявляется исключительно в период новорожденности, на первых месяцах жизни. Выделяют желтуху физиологическую, которая может быть у ребенка в период адаптации сразу после рождения, и желтуха как заболевание, которое характеризуется высоким уровнем накопления в крови билирубина, имеется риск проникновения через гематоэнцефалический барьер и повреждение ядер мозга. В этом случае развивается ядерная желтуха и ребенок в последующем развивается с задержкой психического развития.
Наталья Илькевич, заведующая отделением для новорожденных детей УЗ «Городской клинический роддом № 2»:
Желтуха новорожденных это достаточно частая патология у новорожденных. Почти 60-70% детей в первые недели жизни имеют данную патологию. Только 10% считается патологической, то есть в большинстве это физиологическая желтуха. Физиологическая желтуха проявляется у новорожденных детей в возрасте 2-3 суток, если она появляется рано, то считается патологической. Длится у доношенных детей до 7-8 суток, у недоношенных может быть до 10-12 суток.
Причины желтухи
Что вызывает поднятие уровня билирубина и накопление его в кожных покровах малышей?
Наталья Илькевич:
Причиной является особенности билирубинового обмена у новорожденного ребенка, особенности гемоглобина у новорожденного ребенка, который быстро разрушается в силу своей структуры, вызывая большое образование билирубина. Особенностью ферментативной системы новорожденного ребенка. Для того, чтобы билирубин вывелся из организма, он должен связаться с ферментами в печени, которых может не хватать у маленького человечка, и с количеством белка, которого тоже у маленького ребенка может не хватать.
Татьяна Гнедько:
Если мы действительно установили, что уровень билирубина не выходит за пределы патологического, то самое главное: грудное вскармливание, потому что именно оно содержит биологически активные вещества, которые стимулируют перестатику кишечника, а значит, помогают выведению первородного стула, который тоже задерживает метаболические продукты; наличие молозиво в переходном молоке, биологически активных веществ стимулируют созревание ферментов печени, которые опять же помогают процессам выведения билирубина из организма.
Обязательно нужно осматривать стул ребенка. Сначала он темно-зеленый, потом он становится зеленовато-желтым, где-то к 6-7 суткам он приобретает оранжево-желтую окраску, которая говорит о том, что все хорошо, функции печени восстановлены, они функционируют, состояние ребенка не нарушено.
Наталья Илькевич:
Желтуха — это проходящее состояние периода новорожденности.
Если уровень билирубина не превышает пороговое значение, ребенок с физиологической желтухой может быть выписан домой. В течение максимум 2 недель это состояние должно пройти.
Когда требуется медицинское вмешательство?
Татьяна Гнедько:
Существует осложненная желтуха — физиологическая. Она может развиться детей, например, которые имеют повышенные факторы риска развития повышенного содержания билирубина в крови. Это дети, у которых, например, есть гематомы или петехиальная сыпь, дети с кефалогематомой.
И та, и другая желтуха начинают проявляться с пожелтения кожных покровов. Как дифференцировать физиологическое состояние и патологию?
Татьяна Гнедько:
Всемирная организация здравоохранения занимается разработкой рекомендаций по наиболее распространенным заболеваниям. Вот, в 2003 году выпущены рекомендации ВОЗ, которые определяют именно опасную желтуху. Эта желтуха, которая появляется в первые сутки (относится сразу к опасной) и желтуха, которая развивается к 3 суткам, когда ее уровень достигает более 250 мкмоль/литр.
Существует такое правило оценки приблизительного уровня желтухи — правило Крамера. Оно тоже рекомендуется в разработанных рекомендациях ВОЗ. Правило включает оценку локализации желтухи и соотношение с приблизительными уровнями билирубина. В частности, новорожденный ребенок начинает желтеть с лица. В последующем желтуха опускается на верхнюю часть грудной клетки, потом на нижнюю, потом конечности. Самы высокий уровень билирубина будет отмечаться тогда, когда у детей пожелтели стопы и кисти. Вот когда на 3 сутки такой уровень, этот уровень соответствует патологическому, а значит, требует в срочном порядке непосредственного лечения и терапевтических воздействий.
Лечение желтухи
Сегодня основной метод лечения желтухи новорожденных — фототерапия (лечение светом).
Наталья Илькевич:
Суть метода в том, что под действием лучей в коже происходит разрушение билирубина.
Если к 5-6 суткам сохраняется высокий уровень билирубина, или рано появилась желтуха (на 1-2 сутки), мы говорим о том, что она, вероятно, не физиологическая. Тогда очень важно выявить причину этой патологии.
Татьяна Гнедько:
Часто желтуха у новорожденных сопровождает другие патологические состояния новорожденных. Это могут быть и инфекционные заболевания, и врожденные инфекции, и метаболические нарушения, и эндокринные. Поэтому сама желтушность, которая появляется не в физиологические сроки, безусловно, требует диагностического поиска ее причин.
Наталья Илькевич:
В роддоме уже проводится определенный алгоритм обследования таких детей. В первую очередь определяется уровень билирубина, его прирост в динамике (мы считаем как почасовой, так и посуточный), мы смотрим фракции билирубина, общий анализ крови. Наша лаборатория нацелена на определение формы эритроцитов.
Иногда наблюдаются случаи так называемых затянувшихся желтух, которые появляются у ребенка, давно покинувшего роддом.
Причиной желтухи, которая длится более 2 месяцев, может быть грудное молоко.
Татьяна Гнедько:
Однозначной причины возникновения желтухи грудного молока нет. Говорят, что метаболиты гормонов блокируют ферменты печени. Существует также мысль, что жирные какие-то фракции кислот грудного молока блокируют эти ферменты.
Мы проводим диагностический тест. Мы переводим ребенка на 48 часов кормления пастеризованным молоком (15 минут, 56º). Двое суток кормим, как правило, желтуха уходит и не возвращается. Если желтуха уменьшилась, значит, это желтуха грудного молока.
При проведении такого теста не стоит заменять свое молоко ничьим другим, особенно коровьим.
Татьяна Гнедько:
На сегодяншний день есть две проблемы. Одна из которых, это аллергия. Самым мощным аллергеном для новорожденного являются белки коровьего молока.
Патологическая желтуха, одной из ярких болезней которой является гемолитическая болезнь новорожденного, безусловно, опасное состояние. Несвоевременная диагностика и лечение которой может привести к инвалидности, которая связана с поражением головного мозга. Эта желтуха может возникать у детей от женщин с резус отрицательным к любой групповой принадлежности и от женщин с первой группой крови.
Бывают желтухи гемолитические — болезни новорожденных с несовместимостью других редких факторов, но они значительно реже встречаются и требуют более длительного диагностического процесса.
Наталья Илькевич:
Когда желтуха перестает быть физиологической, становится патологической, ребенок переводится на пост-интенсивную терапию для проведения именно интенсивной терапии. Ребенок получает все ту же фототерапию, но кроме этого проводится инфузионная терапия. При помощи специальных приборов (инфузоматов) ребенок получает непрерывную инфузию на протяжении 24 часов. Инфузионные среды включают в себя в самом простейшем случае глюкозу и физиологический раствор, при более тяжелых случаях мы добавляем другие специальные препараты. У ребенка контролируется биохимический анализ крови, уровень билирубина, смотрим, насколько он снижается при проведении терапии, мы смотрим общий анализ крови.
Татьяна Гнедько:
Помимо фототерапии есть еще состояние, которое всячески стараются избежать. Это операция переливания крови. Три объема циркулирующей крови ребенка меняется чужими составляющими. Они должны быть определенных сроков свежести, требуется подготовка.
Прогноз развития желтухи
Татьяна Гнедько:
Прогноз при физиологической желтухи благоприятный. Развитие ребенка не страдает. При патологической желтухи в зависимости от тяжести, от времени возникновения и эффективности от проводимой терапии.
Наши специалисты знают эту ситуацию, имеется все оборудование, имеются диагностические возможности. На сегодняшний день прогноз патологической желтухи также благоприятный.
Профилактика желтухи
Могут ли мамы или врачи сделать что-то заблаговременно, еще до рождения ребенка?
Татьяна Гнедько:
Профилактикой физиологической желтухи является раннее грудное вскармливание. Второй момент: это бережное ведение родов: без кровоизлияний, рождение ребенка без различных повреждений.
Если говорить о профилактике патологической желтухи, то здесь надо говорить о достаточно действенной профилактике именно гемолитической болезни.